根管治疗的疑难病例全面解析Ⅰ

        根管治疗中不乏一些无法使用常规治疗方式治愈的病例，也就是我们常说的疑难病例。本次开始将着重研究这些疑难病例。

被视为疑难病例的主要原因

        在那些被视为疑难病例的病例中，有许多都是因术前误诊，或是感染根管处理不恰当导致的。根管形态多种多样，著者并不认为自己能在一次治疗中彻底去除多根牙的致炎因子。考虑到这一问题，虽然著者会一边观察生物反应及根管内的状态一边进行根管治疗，但如果遇到病症没有好转的情况，则必须重新纠正诊断中的错误或是重新预备根管。

        著者也遇到过这样的病例：即使注意上述问题并进行根管预备，却无法使用常规治疗方式改善症状，或是病变区域没有缩小。图1例举了可能会造成该情况的原因。对无法通过根管治疗治愈的病例没完没了地进行牙体牙髓治疗，只会给患者带来麻烦，对医院来说也是浪费时间。牙体牙髓治疗能治好这些病症吗？这是最理想的根管形态吗？首先必须仔细对其进行诊察与诊断。

图1

        标有○的项目可进行外科处理，标有 的项目需根据具体情况进行分析（也存在无法进行外科处理的情况），标有×的项目原则上需要拔牙，但也存在可进行外科处理的情况。

牙髓牙周联合病变

        牙髓病是根管内致炎因子的炎症表现，其实体为牙周膜的防御反应现象。相较之下，牙周病是被污染的牙根表面不存在可以恢复的牙周膜。也就是说，牙髓牙周联合病变在根尖片中显示为牙髓病与牙周病融合后的透明区域，很难判断透明区域的哪一部分是牙髓病，哪一部分是牙周病（图2）。

图2

        图2是牙髓牙周联合病变的代表性分类方式——Simon分类。现在，也出现了其它分类方式。

        因此，在处理牙髓牙周联合病变时，首先必须进行牙体牙髓治疗，确认根尖周炎呈缩小倾向，分辨出能恢复健康的牙周膜。胡乱将洁治器伸入牙周袋，火速进行牙周外科治疗搔爬牙根面，就可能将那些能恢复健康的牙周膜一并刮去（图3,4）。

        通过根尖片的透明区域可以大致观察出根尖牙周病的急性期，只要没有病理性牙周袋，就能使用常规治疗方式治愈。

图3-a

图3-a  65岁，男性。来院时主诉为4松动。透明区域显示4从根尖处开始有明显的牙根外吸收现象。根管向远中弯曲。远中的牙周袋没有到达根尖部，因此在向患者说明有可能出现根折问题后，开始进行根管治疗。CT图像也显示从根尖至牙槽嵴存在连续骨吸收图像。

图3-b

        上图为图3-a相应的体绘制图像。4颊侧的根尖部皮质骨因根尖周炎而吸收，可以看见牙根。4的远中舌侧存在骨下缺损并与根尖部相连。4旋转可能是5先天性缺失导致的，而向远中舌侧倾斜可能与骨下缺损有关。

图3-c

        通过显微镜确认根管内没有裂缝后进行根管预备。透明区域呈缩小趋势。由于该患牙的根管属弯曲根管，因此无法通过显微镜确认根尖孔，只能凭借手指感觉。

图3-d

        虽然治疗后经过的时间较短，但根尖部的透明区域消失，松动问题也得以解决。患者非常高兴并希望做一个烤瓷冠，但我向患者推荐CAD/CAM冠：“我不知道牙齿能不能长期保持良好状态，所以我们还是用相对保险的方法吧。”前几天，我试着询问了患者：“现在牙齿应该没有问题了，要不要换烤瓷冠？”但患者却回答：“这样处理了之后什么都能嚼了，就这样吧。”

图3-e

        上图为图3-d相应的体绘制图像。4颊侧的根尖部皮质骨恢复正常。因根管治疗时自然挺出，所以PPD为正常值。没有进行牙周外科处理。

图4-a

        图4-a，65岁，男性。来院时主诉为5根尖部肿胀。牙髓电活力测验结果为（-）。PPD从近中至颊侧较深，根尖周炎与骨缺损同时存在。

图4-b

        对5进行了感染根管治疗。根管充填前瘘管（sinus tract）已经消失，但根管充填后短时间内再次形成了瘘管（A）。因此，重新进行了预备与充填（B）。之后，在对4进行感染根管治疗时，5自然挺出，但由于病症没有得到改善，因此预定进行牙周外科处理。

图4-c

        5 4佩戴金属临时连冠，进行牙周再生治疗。5近中从牙颈部至根尖存在明显骨吸收现象。对牙根面进行龈下刮治与根面平整，搔爬不良肉芽并填入骨填充材料。